진행성 담관암은 간 내부나 외부의 담관에서 발생하는 암으로, 종종 조기 발견이 어려워 진행된 상태에서 진단되는 경우가 많다. 담관암은 간문부 담관암, 간내 담관암, 간외 담관암 등으로 나뉘며, 암이 진행됨에 따라 치료가 복잡해지고 예후가 좋지 않은 경우가 많다.

진행성 담관암의 치료는 주로 암의 위치와 병기, 그리고 환자의 전신 상태에 따라 결정된다. 수술이 가능한 경우라면 담관과 간의 일부를 절제하는 수술이 가장 효과적인 치료법으로 여겨진다. 그러나 암이 진행되어 수술이 불가능한 경우, 항암화학요법과 방사선 치료가 주로 사용된다.

또한 국소성(3기), 원격전이(4기) 담관암, 담도암은 현재까지 치료가 까다로운 암질환으로 알려져 있다.

근치적 절개술이 가능한 국한성(1기, 2기) 담관, 담도암에서 5년 생존율은 50%이나 진행성(국소, 원격성) 담관, 담도암은 생존율이 불량한데 3기의 경우에는 34%, 4기의 경우에는 3.2%정도이다.

 

담관암은 예후가 매우 나쁜 암입니다. 초기에는 수술로 완치가 가능지만, 대부분 이미 진행된 상태에서 발견되므로 수술 시기를 놓치는 경우가 많습니다.

간문부 및 상부 담관암의 경우 중, 하부 담관암에 비해 절제율이 상대적으로 낮은 것으로 알려져 있습니다. 근치적 절제술이 가능한 환자의 5년 생존율은 30% 전후이고, 완치율은 약 20% 정도입니다.  그러나 외과적 절제가 불가능할 경우에는 생존 기간이 1년 미만으로 매우 불량합니다. 담관암에 의해 폐쇄성 황달이 발생하면 이차적으로 담관염과 패혈증이 발생하여 사망까지 이를 수 있습니다. 또한 암이 다른 장기로 전이되면 이로 인한 다양한 합병증이 발생할 수 있습니다.(아산병원 참조)

 

담관, 담도암의 경우 종괴가 문맥혈관을 침범하거나 담도를 폐쇄할경우 황달과 복수가 발생하며 이러한 암의 합병증이 발생할 경우 배액술이나 여러 처치에도 불구하고 사망에 이르는 경우가 대다수이다.

최근의 논문을 참조하면

담도암의 진단과 치료의 최신 지견

Diagnosis and Management of Biliary Tract Cancer.

윤재훈, 한양대학교 의과대학 내과학교실 한양대학교병원 소화기내과

Korean J Pancreas Biliary Tract. 2022;27(1):40-46

현재 담도암에서 항암 치료의 효과는 면역항암제 등 치료적 대안을 찾으며 발전하고 있지만 아직 미흡하다고 할 수 있다. 수술이 불가한 담도암 환자에서 1차 요법으로 gemtitabin과 cisplatin의 병합 항암요법을 우선적으로 추천한다. 최근 치료 성적의 향상을 위해 albumin-bound paclitaxel을 추가하여 사용하는 것도 고려할 수 있다. 전신 상태가 좋지 않은 환자의 경우 capecitabine이나 gemcitabine 단독요법, 5-FU과 lecovorin 병합요법을 1차 항암 치료로 고려할 수도 있다. 2차 치료요법으로는 fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (FOLFOX)을 사전신청요법으로 우선적으로 고려해 볼 수 있다. 최근 표적 치료 및 면역 치료의 일환으로 IDH1와 FGFR 억제제의 연구 결과를 기대할 수 있고, pembrolizumab, nivolumab의 사용을 고려할 수도 있다. 현재까지 담도암 환자에서 수술 후 항암화학요법은 필요할 것으로 생각되나, 근거가 부족한 상태로 재발 위험성과 환자 전신 상태를 고려한 개별화된 접근이 필요하다.

다른 대부분의 고형성 종양과 마찬가지로 담도암에서도 근치적 절제술만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료법이다. 그러나, 발견이 어려운 이유는 초기에는 임상 증상이 없고(‘silent’ clinical character), 담도를 따라 자라는 특성으로 해부학적 위치를 알기 힘들며, 세포병리학적 진단 민감도가 낮기 때문이다. 진단 시 수술이 가능한 상태로 발견되는 환자는 약 20-30% 정도에 불과하고, 수술 후에도 재발률이 60-70%로 높고, 잦은 국소 재발과 원격 전이로 장기 생존을 기대하기 어렵다[2,3]. 담도암은 간내담도암, 간문부 담도암, 간외 담도암 등 발생 위치에 따라 세분류 된다(Fig. 1). 담도암에 치료에 있어 수술 전 담도배액술, 국소적인 방사선 치료, 고주파 열치료 등 수술과 항암요법 이외에도 다양한 방법들이 환자의 치료에 이용되고 있다.

완화항암요법

국소 진행 혹은 전이성 담도암(biliary tract cancer) 환자 410명을 대상으로 cisplatin (25 mg/m2)과 gemcitabine (1,000 mg/m2) D1, D8 3주 간격 병합 요법군(GP 복합 항암 화학 요법)과 gemcitabine 단독군(1,000 mg/m2 D1, 8, 15, 4주 간격)을 비교하였고, 병합 요법군의 중앙 생존 기간과 중앙 무진행 생존 기간은 각각 11.7개월과 8.0개월로, 단독군의 8.1개월과 5.0개월에 비해 통계적으로 의미 있게 향상된 결과를 보여주었다. 그러나 3개월의 생존 기간 연장이라는 효과는 여전히 만족스럽지 않다.

표적치료 및 면역항암제

표적치료제의 경우: 경구용 infigratinib을 125 mg/day 용량으로 3주 투여 후 1주 휴지기를 갖는 치료를 지속하였다. 중간 무진행 생존율 기간은 7.3개월이었고, 중간 생존 기간은 12.2개월이었다. 약제의 부작용으로는 과인산혈증, 구내염, 피로감 등이 보고되었다.

면역관문억제제(면역항암제)의 경우: pembrolizumab에 대한 현미부수체불안정(microsatellite instability, MSI)이 높은 암종에 대한 효과를 본 2상 연구(KEYNOTE-158)에서 담도암 환자 22명에서 중간 무진행 생존율 기간은 4.2개월이었다. 중간 생존 기간은 24.3개월이었다. 이는 담도암 치료에 있어 면역항암제가 아직 표준 치료로 자리잡지는 못하였으나, 효과적일 수 있는 가능성을 보여주었다고 생각된다[25]. 다른 ICB 제제인 nivolumab에 대한 연구가 발표되었다. 단일군, 2상 연구로 1차 항암 치료 후 담도암의 진행을 보인 54명의 수술이 불가능하거나 전이를 보이는 담도, 담낭암 환자를 대상으로 한 연구로 nivolumab 240 mg/2 week로 16주간 투여 후, 담도암이 진행하거나 지속하기 어려운 부작용이 있을 때까지 480 mg/4 week의 용량으로 투여하였다. 이후 담도암에 대한 nivolumab의 효과를 평가하였다. 중간 무진행 생존율 기간은 전체적으로 3.7개월이었고, 중간 생존 기간은 14.2개월이었다. 이 연구에서는 programmed cell death 1 ligand 1 (PD-L1)을 nivolumab의 약제 효과에 대한 바이오바커로 의미 있는 평가를 하였는데, PD-L1 (PD-발현 암세포가 ≥1%)이 발현되는 경우 중간 무진행 생존율이 10.4개월로, PD-L1이 발현되지 않는 경우 2.3개월보다 유의한 차이를 보였다. 중간 생존 기간에도 차이를 보였으나 통계적 차이를 보이지 않았다.

 

담관암, 담도암은 조기발견후에 근치적 절제술을 시행하는 것이 가장 좋은 치료이며 만일 근치적 절제술을 시행하지 못할 경우에는 독성항암제, 표적항암제, 면역항암제 모두 뚜렸한 치료결과를 만들어 내기 어려운 것이 사실이다. 근치적 절제술이 불가능한 진행성 담도, 담관암에서 독성항암제, 표적항암제, 면역항암제등을 1차 혹은 2차로 치료받았을 경우에, 치료에도 불구하고 암이 진행될 경우에는 지속적인 항암치료는 효과가 없을 가능성이 매우 높으며 항암치료로 인한 전신적 부작용에 의해 삶의 질이 저하되고 기대되는 수명연장효과나 완치는 불가능한 경우가 대부분이다. 이러한 경우에는 지지치료(supportive treatment)나 대안치료를 적극적으로 고려할 필요가 있습니다.